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PAFA |
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Prévention des abus envers les aînés en matière de placements |
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Questionnaire annuel : Prévention sur l’autonomie et l’abus
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Prévention des Abus Financiers envers les Aînés
Questionnaire annuel de prévention sur l’autonomie et l’abus
Compagnie ____________________________________________ contrat #________________ (Compagnie principale qui gère vos placements)
1- Quel est votre code postal? _____________________
2- Quel est le nom de votre conseiller en placement? __________________________________________
3- Quel est le nom et le numéro de téléphone de l’une des personnes en qui vous avez le plus confiance? Nom : _______________________________ Téléphone.: (____) __________________ (En lettres moulées) 4- Si vous avez un mandat d’inaptitude, cochez ici et inscrire le nom et le numéro de téléphone d’au moins une personne étant votre mandataire. Nom :________________________________ Téléphone.: (____) __________________ Nom :________________________________ Téléphone.: (____) __________________ (En lettres moulées) 5 a- Y a t’il quelqu’un dans votre entourage qui fait des pressions afin de vous soutirer de l’argent par divers moyens ou tente de s’emparer de vos biens et ce, contre votre gré? Oui Non
5 b- S’il y a lieu, aimeriez-vous qu’un organisme responsable concernant les abus communique avec vous pour vous aider à mettre fin à cette situation. Oui Non
Je désire que mon conseiller communique avec moi pour discuter ou faire un autre placement.
J’aimerais ne plus recevoir cette lettre à partir de l’an prochain.
Votre nom :__________________________________ Téléphone.: (____) ________________ (En lettres moulées) Votre signature :______________________________ Date :______________________
Signature du conseiller :_______________________________ # _____________ (Facultatif)
Ce document sera traité confidentiellement. Le retourner dans l’enveloppe ci-jointe, sinon à l’adresse plus bas d’ici 10 jours.
Ligne pour le Québec : Info-abus envers les aînés 1-888-489-2287(abus)
PAFA, 3056, DU VERGER ST-AUGUSTIN-DE-DESMAURES (QUÉBEC) G3A2W9 (418) 877-2688 |
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3056, du Verger St-Augustin-De-Desmaures (Québec) G3A 2W9 |
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Téléphone : (418) 877-2688 Télécopie : (418) 877-5288 Messagerie : Cliquez ici Mis à jour le 23 août 2010 |
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825, Boulevard Lebourgneuf Bureau 500 Québec (Québec) G2J 0B9 |
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