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PAFA |
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Prévention des abus envers les aînés en matière de placements |
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Questionnaire annuel : Prévention sur l’autonomie et l’abus
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Commanditaire www.aines.info
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Prévention des Abus Financiers envers les Aînés
Questionnaire annuel de prévention sur l’autonomie et l’abus
1. Quel est le nom et le numéro de téléphone de l’une des personnes en qui vous avez le plus confiance? Nom ________________________________________ Téléphone (____) ______________________ (En lettres moulées) 2. Si vous n’avez pas de mandat d’inaptitude, cochez ici Dans le cas contraire, inscrire le nom et le numéro de téléphone d’au moins une personne qui est ou serait votre mandataire. Nom _________________________________________ Téléphone (____) _____________________ Nom _________________________________________ Téléphone (____) _____________________ (En lettres moulées) 3. a) Y a-t-il quelqu’un dans votre entourage qui fait des pressions afin de vous soutirer de l’argent par divers moyens ou tente de s’emparer de vos biens, et ce, contre votre gré? ___ Oui ___ Non
b) S’il y a lieu, aimeriez-vous qu’un organisme responsable concernant les abus communique avec vous pour vous aider à mettre fin à cette situation? ___ Oui ___ Non
c) Si vous êtes dans une résidence pour personnes âgées ou à votre domicile avec des services ou soins médicaux, vous pouvez demander à ce qu’une personne ayant les connaissances nécessaires fasse une visite surprise cette année, et cela, sans frais pour voir si vous allez bien. Une attention particulière sera portée si vous restez avec l’un des membres de votre entourage. S’il y a abus, une dénonciation sera faite à la Direction, aux autorités compétentes ou au CLSC de votre secteur. ___ Oui je le veux. ___ Pas pour cette année. ___ Veuillez communiquer avec moi, j’ai besoin d’explications. _________________________________________________________________________________________________________________
___ Je déménagerai cette année. ___ J’apprécierais avoir de l’aide pour trouver un logement.
Commentaires: (facultatif) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________ (Suite au verso, si vous manquez d’espace)
Les 3 questions suivantes sont facultatives : Je désire faire un don de _______$ au Fonds SVP - Denis White - FCGQ. (Un reçu de Centraide vous sera remis).
J’aimerais être contacté(e) par un conseiller en sécurité financière pour discuter de sécurité sur placements. Dorénavant, je désire recevoir ce questionnaire par courriel : ____________________________________ (Si le courriel ne fonctionne pas, le questionnaire sera envoyé par la poste) Votre nom __________________________ Nom de votre conjoint(e) s’il y a lieu _______________________ (En lettres moulées) (En lettres moulées) Adresse ___________________________________________________ Tél. (____) ____________________ (En lettres moulées) Votre signature ou celle de votre mandataire ______________________________ Date ________________
Ce document sera traité confidentiellement. Le retourner à l’adresse plus bas d’ici 10 jours.
PAFA, 3056, DU VERGER ST-AUGUSTIN-DE-DESMAURES (QUÉBEC) G3A 2W9 (418) 877-2688 |
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3056, du Verger St-Augustin-De-Desmaures (Québec) G3A 2W9 |
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Téléphone : (418) 877-2688 Télécopie : (418) 877-5288 Messagerie : Cliquez ici Mis à jour le 30 mars 2013 |
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825, Boulevard Lebourgneuf Bureau 500 Québec (Québec) G2J 0B9 |
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