Pafa.ca - Questionnaire annuel de prévention sur l'autonomie et l'abus

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Prévention des abus envers les aînés en matière de placements

Questionnaire annuel : Prévention sur l’autonomie et l’abus

AVOCATS

NOTAIRES

Commanditaire www.aines.info

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sur l’autonomie et l’abus

Questionnaire annuel de prévention sur l’autonomie et l’abus

1. Quel est le nom et le numéro de téléphone de l’une des personnes en qui vous avez le plus confiance?

Nom ____________________________/ _______________ Téléphone (____) ______________________

(En lettres moulées) (lien de parenté)

2. Avez-vous un mandat d’inaptitude? Oui ___ Non___ J’aimerais faire ou refaire mon mandat d’inaptitude___

Si vous en avez un, inscrire le nom et le numéro de téléphone d’au moins une personne étant votre mandataire.

Nom ____________________________/ _______________ Téléphone (____) ______________________

(En lettres moulées) (lien de parenté)

Avez-vous un testament? Oui ___ Non ___ J’aimerais faire ou refaire mon testament ___

3. A) Y a-t-il quelqu’un dans votre entourage qui fait des pressions afin de vous soutirer de l’argent par divers moyens ou tente de s’emparer de vos biens, et ce, contre votre gré? ___ Oui ___ Non

B) S’il y a lieu, aimeriez-vous qu’un organisme responsable concernant les abus communique avec vous pour vous aider à mettre fin à cette situation? ___ Oui ___ Non

Veuillez communiquer avec moi le plus tôt possible.

_________________________________________________________________________________________________________________

IMPORTANT, en contribuant à notre programme PAFA ^MD , lorsque nous constaterons que vous êtes en perte d’autonomie, vous nous autoriser ou tout autre organisme à vous rencontrer afin de vérifier l’état des lieux où vous habitez. On pourra alors constater si les services et les soins que vous avez sont conformes à une qualité de vie adéquate. Une attention particulière sera faite si vous restez avec l’un des membres de votre famille ou personne proche. S’il y a abus ou négligence, une dénonciation pourrait être faite aux autorités compétentes.

*Si ce questionnaire n’est pas retourné d’ici 10 jours, un appel sera fait et pourrait déclencher les services de prévention.

___ Je vais déménager cette année. ___ Je souhaiterais avoir de l’aide pour trouver un logement.

Commentaires: (facultatifs)

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________ (Suite au verso, si vous manquez d’espace)

__________________________________________________________________________________________________

Je désire faire un don de _______$ au Fonds SVP-Denis White. (Un reçu vous sera retourné pour un don de 30.00$ et +).

(faire votre chèque à l’ordre de « Centraide Québec et Chaudière-Appalaches » puis le poster à l’adresse au bas).

___ J’aimerais être contacté(e) par un conseiller en sécurité financière afin de discuter de mes finances.

Votre nom __________________________ Nom de votre conjoint(e) s’il y a lieu _______________________

(En lettres moulées) (En lettres moulées)

Adresse ___________________________________________________ Tél. (____) ____________________

(En lettres moulées)

Votre signature ou celle de votre mandataire ______________________________ Date ________________

Ce document sera traité confidentiellement. Le retourner à l’adresse plus bas d’ici 10 jours.

PAFA^MD est une marque déposée et distribuée par Denis White – Texte reproduit avec autorisation seulement — Dégagement de responsabilité

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(version internet) 13456759 (09-2014)

3056, du Verger

St-Augustin-De-Desmaures

(Québec) G3A 2W9

La trousse SOS ABUS

Téléphone : (418) 877-2688

Télécopie : (418) 877-5288

Messagerie : Cliquez ici Mis à jour le 1er janvier 2024

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Zone de Texte: LETTRE DE PRÉVENTION SUR L’ABUS

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