|
PAFAMD |
|
Prévention des abus envers les aînés en matière de placements |
|
Questionnaire annuel : Prévention sur l’autonomie et l’abus
|
|
Commanditaire www.aines.info
Pour imprimer le questionnaire en PDF cliquez ici
Pour lire l’article sur le questionnaire cliquez sur le lien suivant: Création d’un outil de suivi annuel
Questionnaire annuel de prévention sur l’autonomie et l’abus
1. Quel est le nom et le numéro de téléphone de l’une des personnes en qui vous avez le plus confiance? Nom ____________________________/ _______________ Téléphone (____) ______________________ (En lettres moulées) (lien de parenté)
2. Avez-vous un mandat d’inaptitude? Oui ___ Non___ J’aimerais faire ou refaire mon mandat d’inaptitude___
Si vous en avez un, inscrire le nom et le numéro de téléphone d’au moins une personne étant votre mandataire. Nom ____________________________/ _______________ Téléphone (____) ______________________ Nom ____________________________/ _______________ Téléphone (____) ______________________ (En lettres moulées) (lien de parenté)
Avez-vous un testament? Oui ___ Non ___ J’aimerais faire ou refaire mon testament ___
3. A) Y a-t-il quelqu’un dans votre entourage qui fait des pressions afin de vous soutirer de l’argent par divers moyens ou tente de s’emparer de vos biens, et ce, contre votre gré? ___ Oui ___ Non
B) S’il y a lieu, aimeriez-vous qu’un organisme responsable concernant les abus communique avec vous pour vous aider à mettre fin à cette situation? ___ Oui ___ Non
Veuillez communiquer avec moi le plus tôt possible.
_________________________________________________________________________________________________________________
IMPORTANT, en contribuant à notre programme PAFA MD , lorsque nous constaterons que vous êtes en perte d’autonomie, vous nous autoriser ou tout autre organisme à vous rencontrer afin de vérifier l’état des lieux où vous habitez. On pourra alors constater si les services et les soins que vous avez sont conformes à une qualité de vie adéquate. Une attention particulière sera faite si vous restez avec l’un des membres de votre famille ou personne proche. S’il y a abus ou négligence, une dénonciation pourrait être faite aux autorités compétentes.
*Si ce questionnaire n’est pas retourné d’ici 10 jours, un appel sera fait et pourrait déclencher les services de prévention.
___ Je vais déménager cette année. ___ Je souhaiterais avoir de l’aide pour trouver un logement.
Commentaires: (facultatifs) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________ (Suite au verso, si vous manquez d’espace)
__________________________________________________________________________________________________
Je désire faire un don de _______$ au Fonds SVP-Denis White. (Un reçu vous sera retourné pour un don de 30.00$ et +). (faire votre chèque à l’ordre de « Centraide Québec et Chaudière-Appalaches » puis le poster à l’adresse au bas).
___ J’aimerais être contacté(e) par un conseiller en sécurité financière afin de discuter de mes finances.
Votre nom __________________________ Nom de votre conjoint(e) s’il y a lieu _______________________ (En lettres moulées) (En lettres moulées) Adresse ___________________________________________________ Tél. (____) ____________________ (En lettres moulées)
Votre signature ou celle de votre mandataire ______________________________ Date ________________
Ce document sera traité confidentiellement. Le retourner à l’adresse plus bas d’ici 10 jours.
PAFAMD est une marque déposée et distribuée par Denis White – Texte reproduit avec autorisation seulement — Dégagement de responsabilité
PAFA, 3056, DU VERGER ST-AUGUSTIN-DE-DESMAURES (QUÉBEC) G3A 2W9 (418) 877-2688
(version internet) 13456759 (09-2014) |
|
3056, du Verger St-Augustin-De-Desmaures (Québec) G3A 2W9 |
|
Téléphone : (418) 877-2688 Télécopie : (418) 877-5288 Messagerie : Cliquez ici Mis à jour le 1er janvier 2019 |
|
PAFAMD est une marque déposée et distribuée par Denis White — Dégagement de responsabilité |
|
Copyright © 2007-2019 PAFA.CA Tous droits réservés |
|
PROTÉGER VOS ACTIFS |
|
Prévention des Abus Financiers envers les Aînés |
